為貫徹執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動計劃實施方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕13號）、《關(guān)于印發(fā)廣西大型醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017年）的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕21號）、《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全區(qū)醫(yī)療安全和風(fēng)險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)〔2017〕5號）“以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為”的文件精神。
根據(jù)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)（2015）89號）和《關(guān)于印發(fā)欽州市城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整暫行實施方案的通知》（欽政辦〔2017〕18號）提出的遏制醫(yī)療費用過度增長的要求。結(jié)合我院公立醫(yī)院綜合改革全面推開的需要和實際，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會研究，決定在院內(nèi)實行多部門聯(lián)合監(jiān)管，開展合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范診療行為、規(guī)范收費、規(guī)范醫(yī)保管理專項活動（后簡稱“三合理三規(guī)范”專項管理），以達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，合理使用醫(yī)保基金，遏制不合理醫(yī)療費用過快增長的目標(biāo)�，F(xiàn)將工作實施方案制定如下。
　　一、指導(dǎo)思想
　　圍繞“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動計劃”、“大型醫(yī)院巡查”工作方案，緊密結(jié)合“關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見”、“加強全區(qū)衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作的若干意見”、“全面實行公立醫(yī)院藥品零差率銷售改革，部分醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策同步調(diào)整，”等文件精神，堅持以病人為中心，以規(guī)范診療服務(wù)行為，嚴(yán)防過度醫(yī)療為重點，全面加強行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，加強醫(yī)保工作規(guī)范管理，加強醫(yī)療診療行為監(jiān)管，切實做到合理用藥、合理檢查、合理治療、規(guī)范診療、提高醫(yī)療質(zhì)量；進(jìn)一步規(guī)范收費，遏制不合理醫(yī)療費用過度增長，為群眾提供安全、高效、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)，改善就醫(yī)體驗，提高社會效益，促進(jìn)我院公立醫(yī)院醫(yī)藥體制改革的各項工作順利推進(jìn)。
　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)
　　建立健全醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組和督查工作組，負(fù)責(zé)“三合理三規(guī)范”專項管理實施方案的擬定和具體落實督導(dǎo)與檢查工作。
　�。ㄒ唬╊I(lǐng)導(dǎo)小組：
　　組  長：周  欽（院長）
 　　 廖振南（院黨委書記）
　　副組長：曹傳偉（紀(jì)委書記、副院長）
　　陸永光（副院長）
　　成  員：唐真武（院辦公室主任）
　　劉國勇（黨委辦公室主任）
　　賴廣平（醫(yī)務(wù)部主任）
　　陳進(jìn)文（護(hù)理部主任）
　　吳國燕（質(zhì)管辦主任）
　　葉欽清（醫(yī)改辦主任）
　　劉應(yīng)美（醫(yī)改辦副主任）
　　張旺連（審計科科長）
　　李香樂（信息科科長）
　　龐曉軍（藥學(xué)部主任）
　　溫  雪（病案管理科主任）
　　彭于侖（門診部主任）
　　黃載文（神經(jīng)內(nèi)科主任）
　　黃粹業(yè)（骨外科主任）
　　職責(zé)：
　　1．制定《欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項管理實施方案》和《欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”評分標(biāo)準(zhǔn)》。
　　2．組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《臨床診療指南》、《病種臨床路徑管理匯編》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村常見病、多發(fā)病臨床診療基本標(biāo)準(zhǔn)》、合理用藥和規(guī)范收費、醫(yī)保政策等相關(guān)知識，強化專項整治工作要求的培訓(xùn)教育。
　　3．督促“三合理三規(guī)范”管理與整改措施的落實，檢查督查工作組的工作開展情況。
　　4．定期通報考核結(jié)果，對不規(guī)范、不合理的違規(guī)事件做出處罰決定；對嚴(yán)重違規(guī)行為的科室或個人實施戒免談話，并限期整改。
常設(shè)機構(gòu)設(shè)在醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組的日常管理工作。
　�。ǘ�）督查工作組
　　組長：陸永光
　　副組長：賴廣平、吳國燕、葉欽清、陸慧芳、龐曉軍
　　成  員：唐真武、劉國勇、陳進(jìn)文、張鳳蓮、溫  雪、彭于侖、黃載文、黃粹業(yè)、黃軍章、寧世金、曾  紅、梁冬生、呂以培、郭凱鳴、唐  舸、呂善東、吳建語、劉紅玲、趙一宇、李星虹、陸茂德、鄧忠南、閉永浩、陸 健、潘文博、鄧海青、梁大勝、趙志梅、張桂萍、洪 紅、余業(yè)明、溫麗慧、曾  宇、楊偉榮、何顯科。
　　職責(zé)：
　　1．每季度開展一次“三合理三規(guī)范”專項檢查與考核活動，并針對檢查結(jié)果提出改進(jìn)和獎懲建議。
　　2．考核工作完成15個工作日內(nèi)及時將考核結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。
　　3．協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組完成“三合理三規(guī)范”專題培訓(xùn)任務(wù)。
　　二、工作流程與方式方法
　�。ㄒ唬┒讲閷ο�。在我院就診的參保（包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）病例。
　　（二）方式方法。每季度由督查工作組抽查每個臨床科室至少5份參保的出院病歷（或抽查5位門診就診患者的病歷、處方），對照《 “三合理三規(guī)范”考核評分標(biāo)準(zhǔn)》實施檢查與評分。
　�。ㄈ�）反饋與整改。檢查與評分結(jié)果交由醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室和醫(yī)改辦公室負(fù)責(zé)整理；要求1周內(nèi)將結(jié)果形成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表》反饋當(dāng)事科室，當(dāng)事科室在接到反饋表5天內(nèi)及時進(jìn)行申訴或落實整改措施；專項檢查結(jié)束15個工作日內(nèi)，需將檢查結(jié)果做出總結(jié)分析，提出改進(jìn)和處罰建議，遞交專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組做出獎懲決定，并全院通報。
　　四、重點管理內(nèi)容、原則與措施
　�。ㄒ唬┮�(guī)范臨床診療行為（醫(yī)務(wù)部主管，質(zhì)管辦、護(hù)理部、黨辦協(xié)助）。
　　1．嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》《護(hù)理操作常規(guī)》，按診治原則和操作規(guī)范實施各種診療活動。
　　2．落實首診首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、醫(yī)患溝通等18項核心制度，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)，做到用藥、檢查、治療與疾病相符。
　　3．嚴(yán)格掌握病人收治、出入院和重癥ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實因病施治原則，嚴(yán)抓嚴(yán)管過度醫(yī)療行為。
　　4．建立規(guī)范的人事薪酬制度。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
　　5．強化《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)意識，遵紀(jì)守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)。
　　6．建立和落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄制度。將 “三合理三規(guī)范”的執(zhí)行情況與評優(yōu)、評先掛鉤。
　�。ǘ�）合理用藥（藥學(xué)部主管，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部協(xié)助）。
　　1.用藥符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理，具體要求為：
　　（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；中藥飲片、中成藥根據(jù)中醫(yī)辯證，合理選藥。
　�。�2）藥物選擇適當(dāng)；
　　（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當(dāng)；
　　（4）符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的規(guī)定；
　　（5）符合“抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級使用管理原則”、“麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及相應(yīng)管理辦法。
　�。�6）按照藥品說明書的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書或更改、停用藥物，須在病歷上作出分析與記錄，關(guān)注療效和不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化和療效及時調(diào)整用藥方案。門急診的用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
　　（三）合理檢查（質(zhì)管辦主管，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案管理科協(xié)助）。
　　1．按照國家大型醫(yī)用設(shè)備管理和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范大型設(shè)備使用人員和技術(shù)準(zhǔn)入。合理申請?zhí)厥饣虼笮蜋z查項目，大型設(shè)備檢查陽性率符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
　　2．嚴(yán)格掌握檢查指征，遵循先常規(guī)后特殊的原則；疑難復(fù)雜患者的檢查有針對性、階梯性，可查可不查的項目應(yīng)不查或少查。大型設(shè)備檢查項目、侵入性檢查項目需取得患方同意簽字后方可實施。
　　3．選擇的檢查項目要有適應(yīng)癥或檢查理由目的，在病程記錄中有體現(xiàn)。
　　4．嚴(yán)格執(zhí)行檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)制度，病程無變化或無陽性體征出現(xiàn)，互認(rèn)同級醫(yī)院檢查結(jié)果，避免重復(fù)、過度檢查。
　　5．疾病診斷與治療必備的檢查項目要完善，臨床路徑管理病例必要的檢查項目不可缺失，避免影響延誤診治或增加無效住院日，避免造成醫(yī)療糾紛。
　�。ㄋ模┖侠碇委煟ㄡt(yī)務(wù)部主管，質(zhì)管辦、護(hù)理部、藥學(xué)部、病案科協(xié)助）。
　　1．嚴(yán)格按照診療技術(shù)規(guī)范開展臨床診療工作，參照國家臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)，建立健全多發(fā)病、常見病的的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)實施診療工作。
　　2．嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療核心制度，治療方案的確定應(yīng)遵循科學(xué)、經(jīng)濟、合理的原則，應(yīng)用適宜技術(shù)和使用基本藥物，為患者制定有效合理的診療方案。
　　3．特殊治療方案的制定，須進(jìn)行病例討論后，由科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師確認(rèn)決定。
　　4．需要應(yīng)用特殊材料和高值耗材，要有適應(yīng)癥；材料質(zhì)量有保證，要將使用的必要性和材料的價格向患方交代清楚，征得同意并簽字后方可使用。
　　5．落實病情評估制度，護(hù)理級別與病情相符；掌握手術(shù)適應(yīng)癥，杜絕發(fā)生非手術(shù)治療的選擇了手術(shù)治療或需手術(shù)治療的選擇了非手術(shù)治療，造成診治延誤或過度診治事件。
　�。ㄎ澹┮�(guī)范收費（物價科主管，醫(yī)改辦、審計科、信息科協(xié)助）。
　　1．嚴(yán)格執(zhí)行物價政策和物價部門核定的收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費，杜絕自定收費、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和隨意套用項目收費。
　　2．堅持“費用先清楚，就醫(yī)全透明”的原則，在醒目位置公示診療項目、藥品及價格；對住院患者實行一日清單制。
　　（六）規(guī)范醫(yī)保管理（醫(yī)改辦主管，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部協(xié)助）。
　　1．定期開展醫(yī)保新農(nóng)合政策和相關(guān)管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)保管理法律法規(guī)認(rèn)識，強化醫(yī)�？刭M意識。
　　2．嚴(yán)格掌握醫(yī)保新農(nóng)合病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)。不得推諉、拒收參保參合人員住院或放寬入院標(biāo)準(zhǔn)。不符合入出院標(biāo)準(zhǔn)，又無理由的，發(fā)現(xiàn)一例處罰一例。
　　3．禁止打架、斗毆和交通事故等不屬于醫(yī)保結(jié)算的病人進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算。外傷參�；颊�，經(jīng)治醫(yī)生必須在審批表、病歷中如實記載受傷原因、時間、部位、具體傷情等；必須在24小時內(nèi)填寫《外傷病人入院審批表》上報審批，經(jīng)審批同意后方能進(jìn)入統(tǒng)籌結(jié)算。
　　4．不得分解住院。參保人員根據(jù)病情需要長期連續(xù)住院的，每90天計算一次住院次數(shù)。不得以不正當(dāng)理由在90天內(nèi)為病人辦理多次出院、入院手續(xù)。
　　5．醫(yī)保病人住院，必須核對社會保障卡、戶口簿、身份證，防止冒名頂替，嚴(yán)防套保、騙保現(xiàn)象發(fā)生。
　　6．遵循醫(yī)療消費透明化原則。對參保的患者，涉及到的檢查、治療與用藥，主管醫(yī)師必須向患方落實溝通談話制度，要按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》用藥，特別是自費診療項目、自費藥品治療時，要征得患方同意，并履行相關(guān)的簽字手續(xù)。
　　7．嚴(yán)格遵循醫(yī)保管理規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行《欽州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定。
　�、賴�(yán)格執(zhí)行普通門診處方≤7日用量；急診處方≤3日用量；慢性病處方≤14日用量的規(guī)定。
　�、谔厥饴�性病門診應(yīng)單獨處方，按《欽州市特殊慢性病門診�？茩z查、治療和用藥目錄》范圍用藥，處方量控制在7天以內(nèi)，最多不得超過14天。
　�、坶T診、住院病歷書寫規(guī)范，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定，并在病程記錄中說明，有結(jié)果分析。
　　④出院帶藥為主要診斷（前兩種診斷）疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病≤7天量，慢性病≤14天量，藥品品種數(shù)≤4個。
　�、菔褂酶咧岛牟臅r，落實知情告知談話制度，使用單價在500元以上的耗材，經(jīng)患方簽字同意后送醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和醫(yī)改辦審批備案，并履行簽字手續(xù)。
　　8．嚴(yán)密監(jiān)控人均醫(yī)藥費用增長率、住院病人次均費用、門診病人次均費用、處方次均費用、床位周轉(zhuǎn)率、大型設(shè)備檢查陽性率、藥品費用等多項指標(biāo)的增長率，遏制其不合理增長。
　　9．推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，以付費總額控制為手段，加快推進(jìn)按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式改革；加大臨床路徑管理力度，規(guī)范臨床診療行為，控制不合理醫(yī)療費用。
　　五、方法步驟
　　（一）部署動員階段（2017年2～3月份）。建立健全管理組織結(jié)構(gòu)，制定具體實施方案，明確責(zé)任分工。加強宣傳教育，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)《醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村常見病、多發(fā)病臨床診療基本標(biāo)準(zhǔn)》以及各種診療規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)意識，遵守各項醫(yī)療規(guī)范與制度，規(guī)范診療行為，抵制過度醫(yī)療行為的發(fā)生，樹立良好的職業(yè)道德形象。
　�。ǘ�）自查自糾階段（2017年4～5月份）。按照工作要求，實施多部門合作，認(rèn)真開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的過度診療行為問題，明確整改內(nèi)容和措施。
　�。ㄈ�）全面推行與持續(xù)改進(jìn)階段。從2017年6月份起，將“三規(guī)范三合理”實施方案作為一項長效機制持續(xù)執(zhí)行。堅持定期開展專項檢查活動，及時對工作成效和存在不足做好總結(jié)、分析與匯報；制訂整改方案，提出時間節(jié)點，落實整改任務(wù)與獎懲措施。對嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)的科室和醫(yī)務(wù)人員，實施約談制度，并嚴(yán)肅查處，以正視聽。
　　六、考核及獎懲措施
　　（一）考核辦法
　　1．每季度第二個月的中旬，由醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室組織“三合理三規(guī)范”督查工作組的專家，抽查各科醫(yī)保病歷，按考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）進(jìn)行全面的考核與評分。每個科室至少抽查5份以上參保病歷，重點選擇藥品比例、檢查比例較高、使用高值耗材、大額醫(yī)療的病歷。
　　2．考核結(jié)果納入當(dāng)季醫(yī)保物價管理評分和醫(yī)療質(zhì)量綜合考評分；醫(yī)改辦負(fù)責(zé)將最終結(jié)果與反饋內(nèi)容在《醫(yī)保簡訊》中向全院通報�？己霜剳陀深I(lǐng)導(dǎo)小組最后做出裁定與處罰。
　　3．定期組織開展專題培訓(xùn)會，進(jìn)行典型病歷點評活動。
　�。ǘ�）獎懲措施
　　1．在全年專項管理活動及各種醫(yī)保檢查中（包括日常檢查）無違規(guī)扣款現(xiàn)象的科室給予一次性獎勵5000元。
　　2．專項管理活動中被抽檢病歷評定結(jié)果為規(guī)范的優(yōu)秀病歷的，個人獎勵當(dāng)月勞務(wù)費200元/份，科室中層干部獎勵當(dāng)月勞務(wù)費200元/份。
　　3.專項管理活動中被抽檢病歷評定結(jié)果為輕度不規(guī)范病歷和存在其他扣分缺陷的，科室在接到反饋的五個工作日內(nèi)落實好整改措施，并將反饋表回饋至醫(yī)改辦，經(jīng)審核已完成整改的不予不追責(zé)。
　　4．評定結(jié)果為中度不規(guī)范病歷的，個人扣除當(dāng)月勞務(wù)費200元/份，科室中層干部負(fù)連帶責(zé)任扣除當(dāng)月勞務(wù)費200元/每份；評定結(jié)果為重度不規(guī)范病歷的，個人扣除當(dāng)月勞務(wù)費300元/份，科室中層干部扣除當(dāng)月勞務(wù)費300元/每份。
　　5．當(dāng)季抽查活動中，不規(guī)范病歷發(fā)生率≥60%的科室，科室中層干部及主管醫(yī)師需參加醫(yī)療規(guī)章制度及醫(yī)保管理知識考試考核至合格為止，考試不合格者按相關(guān)考試考核規(guī)定處理。
　　6．當(dāng)季抽查活動中，不規(guī)范病歷發(fā)生率為100%的科室取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。
　　六、工作要求
　�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，著力制度建設(shè)，不斷創(chuàng)新管理方式。積極開展“三規(guī)范三合理”專項管理活動，同時緊密結(jié)合八項規(guī)定、九不準(zhǔn)等專題教育和進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動計劃等要求，貫徹“以人為本”、“依法治國”的理念，著力醫(yī)改大局，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升與行風(fēng)作風(fēng)持續(xù)改進(jìn)。
　�。ǘ�）加強宣傳與培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識、責(zé)任意識，不斷自我規(guī)范診療行為。
　�。ㄈ�）扎實工作，突出重點、有的放矢，找準(zhǔn)難點、多部門合力攻堅，確保本次開展的“三規(guī)范三合理”專項管理活動工作取得成效，堅持持續(xù)改進(jìn)，以真正達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，合理使用醫(yī)保基金，遏制不合理醫(yī)療費用過快增長的目標(biāo)。
 
附件：欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”評分標(biāo)準(zhǔn)
 
 
 
附件
欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”考核評分標(biāo)準(zhǔn)
科別：        患者姓名：            性別：   年齡：   住院號：        主管醫(yī)生      

診斷		入院時間
		出院時間
項目	評價內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)		扣分 原因	責(zé)任 部門
規(guī)范診療	1．未執(zhí)行《臨床診療指南》、《臨床路徑管理規(guī)范》、《護(hù)理常規(guī)》及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程等，扣2分/處；違反診治原則或操作規(guī)程視為單項否決。			醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、黨辦
	2．未落實三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、危重患者搶救、病歷管理、分級護(hù)理等核心制度扣3分/項。
	3．不符合入、出院或重癥轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)扣3分/項。
	4．不良醫(yī)療服務(wù)行為或未簽署醫(yī)德醫(yī)風(fēng)知情同意書扣3分/次。
	5．檢查、治療、用藥及出院帶藥不符合病情及規(guī)定，且病程未記錄清楚扣2分/處；更換或增加檢查、治療未在病程記錄分析扣2分/處。病歷書寫不規(guī)范扣1分/處，存在病歷單項否決缺陷扣5分/處；丙級病歷定為單否。
	6．大型檢查、高值耗材、特殊治療、自費檢查治療項目等，未落實知情告知同意制度，檢查治療前后未在病程記錄中分析或說明理由的，扣2分/項；未按流程完成審批手續(xù)扣3分/項。
合理檢查	1．無理由無指征進(jìn)行全方位檢查，單項否決。			質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案科
	①對診斷治療意義不大的不必要的檢查，無原因分析扣2分/處。
	②本次住院不需治療的疾病、非常規(guī)要求檢查或檢查的項目與臨床癥狀、體征、病情、診斷依據(jù)不相符扣2分/項。
	③已經(jīng)明確診斷，病情無進(jìn)展、無新的陽性指征出現(xiàn)，仍進(jìn)行不必要的、重復(fù)檢查扣2分/處。
	④做輔助檢查未按照由低到高（包含項目、費用）順序進(jìn)行扣1分/項。
	⑤診斷治療必須的檢查項目缺失或不及時，扣1分/項；影響診治或延誤住院日增加住院費用扣2分；造成糾紛的，單項否決。
	⑥臨床路徑病人必要的檢查項目缺失扣2分/項。
合理用藥	1.超出藥物使用適應(yīng)癥范圍；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；			藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部
	2.使用藥物缺乏臨床檢驗和（或）影像學(xué)等客觀依據(jù)；
	3.用藥過程缺乏療效評價和實驗室或影像監(jiān)測；
	4.用藥劑量不正確；
	5.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
	6.藥品劑型或給藥途徑不規(guī)范、不適宜的；
	7.用藥療程長，與病情不符；無正當(dāng)理由的大處方的；
	8.不合理聯(lián)合用藥；
	9.同一或相似藥理作用藥物重復(fù)使用；
	10.不合理使用非治療藥物（輔助藥物）；
	11.違反《抗菌藥物臨床臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的用藥；
	12.無正當(dāng)理由開具高價藥的；貴重藥品、醫(yī)保及新農(nóng)合患者使用自費藥品未征得患同意并簽字的；
	13.不符合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》中其他不規(guī)范處方標(biāo)準(zhǔn)的扣2分/項；
	說明：合理用藥管理的1-12項均為單項否決內(nèi)容。
項目	評價內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)		扣分 原因	責(zé)任 部門
合理治療	1．提供疾病不必要的治療手段，扣2分/項。			醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、藥學(xué)部、病案科
	2．提供的治療方案成本較高，可替代的、成本較低的方案不使用，且沒有說明，扣3分。使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替換而不使用，扣2分/次。
	3．記錄的護(hù)理等級高于病情需要扣1分/次。護(hù)理級別等級低于病情需要或服務(wù)包規(guī)定扣2分/次。
	4．應(yīng)該提供的治療或護(hù)理缺失，扣2分/項。
	5．錯誤地提供服務(wù)（如能采取非治療的選擇了手術(shù)治療或需手術(shù)治療的采取非手術(shù)治療），單項否決。
	6．無故延長手術(shù)前住院日或出院時間，扣1分/天。
	7．過度會診或有會診指征未及時會診，延誤診治造成費用增加扣2分/次。
	8．針灸、推拿、中醫(yī)外治等無病程記錄，未見相關(guān)治療指征和療效分析的，每例扣2分。
規(guī)范收費	1．未按物價政策和物價部門核定的收費項目標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費的，扣2分/項；擅自不收、多收、少收或漏收費的，扣1分/處；重復(fù)收費扣1分/項。上述情況出現(xiàn)3處（3項）以上，單項否決。			物價科、醫(yī)改辦、審計科、信息科
	2．自增服務(wù)項目或自定價格標(biāo)準(zhǔn)、擅自提高醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)、同一服務(wù)項目分解為若干項目收費，扣2分/項。
	3．超越“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務(wù)內(nèi)容收費的扣2分/項�？芍貜�(fù)使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費的，扣1分/項。
	4．收費與醫(yī)囑、病歷、報告單、護(hù)理記錄不一致的收費，每項扣2分。
	5．對住院患者未實行一日清單制，扣2分/人次。
	6．不執(zhí)行查詢制度，未能解釋患方對收費的疑問，造成投訴的，單項否決。
規(guī)范醫(yī)保管理	1．醫(yī)保規(guī)定的特檢特治項目＞7天未審批的，扣2分/例（搶救病例＞3個工作日，節(jié)假日后延）；病人出院仍無審批單，扣3分/例。審批項目填寫不全、不規(guī)范、醫(yī)生簽字不能辨認(rèn)，扣1分/處。			醫(yī)改辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部
	2．不符合入院指征的參保人員收住院，扣2分/例；掛床住院或分解住院扣3分/例。
	3．未核對醫(yī)療證、IC卡、戶口簿、身份證，發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院的，扣5分/例；醫(yī)囑中出現(xiàn)套保、騙保現(xiàn)象，單項否決。
	4．出院帶藥未按主要診斷（前兩種診斷）疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病≤7天量，慢性病≤14天量，藥品品種數(shù)≤4個的標(biāo)準(zhǔn)，扣3分/例。
	5．本病例藥品占比（30%）、材料占比（20%）、自費藥品占比（5%）超過標(biāo)準(zhǔn)10%的扣1分/項，超過標(biāo)準(zhǔn)20%的扣2分/項，如此類推扣分不封頂。
	6．醫(yī)保門診患者未按“普通處方≤7日用量；急診處方≤3日用量；慢性病處方≤14日用量規(guī)定的，單項否決。
	7．特殊慢性病門診患者，未單獨開處方，未按《欽州市特殊慢性病門診�？茩z查、治療和用藥目錄》范圍用藥，扣3分/例；未按處方量＜7天（最多≤14天）單項否決。

備注：1. 滿分100分；采用不封頂扣分方式評分。
2．本專項考核結(jié)果列入季度醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)考核和醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量績效考核范圍。
3．評價結(jié)果≥95分，且無單項否決項目為規(guī)范的優(yōu)秀病歷；評價結(jié)果≥90分，且無單項否決項目為規(guī)范病歷。
4.凡存在一項單項否決內(nèi)容或評分90分以下評定為不規(guī)范病歷（輕度）；存在二個單項否內(nèi)容或評分在80分以下評定為不規(guī)范病歷（中度）；存在三個單項否內(nèi)容或評分在70分以下評定為不規(guī)范病歷（重度）。